Operative Therapie 

Behandlungsoptionen Knorpelschäden
Nicht jeder Knorpelschaden muss operiert werden. Manchmal reicht eine rein konservative Therapie aus. Je nach Art des Knorpelschadens (zur Einteilung s.o.) sowie Begleiterkrankungen- /-verletzungen und Alter des Patienten muss für jede(n) Patienten/-in die individuell geeignete Therapie gefunden werden. Vollschichtige Knorpelschäden (Grad 4 nach ICRS) haben beim Erwachsenen keine Möglichkeit der Selbstheilung. Lediglich bei Kindern mit offenen Wachstumsfugen ist noch eine gewisse Heilungsmöglichkeit gegeben. Eine konservative Therapie kann dann nur eine Symptombekämpfung erreichen, keine Heilung. Unbehandelte vollschichtige Knorpelschäden vergrößern sich und führen beim Erwachsenen unweigerlich zu altersvorauseilendem Gelenkverschleiß – Arthrose. Im Folgenden sollen Ihnen die aktuellen operativen Therapieverfahren erläutert werden. Begleiterkrankungen/-verletzungen sollten bei einer operativen Therapie grundsätzlich mit behandelt werden, um einen Erfolg der Knorpelbehandlung zu sichern.

Arthroskopische Spülung/ Knorpelglättung 

Dies ist der einfachste und kleinste Eingriff. Im Rahmen einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung/“Schlüsselloch-Operation“) können gelöste oder einklemmende Knorpelstücke entfernt und geglättet werden. Dadurch wird der Reiz reduziert und die Entzündung gelindert. Begleitverletzungen wie Meniskusschäden können mit behandelt werden. Vorteilhaft sind der komplikationsarme Eingriff sowie die zügige Belastbarkeit des Gelenkes. Eine Heilung des Knorpels wird hierdurch aber nicht erreicht. 

Knochenmarkstimulierende Verfahren 

Zellfreie Implantate (AMIC)

Autologe matrixinduzierte Chondrogenese

Bei diesem einseitigen Verfahren wird eine Kollagen-Membran (zellfreies Implantat) zusätzlich zu den o.g. knochenmarkstimulierenden Verfahren angewendet. Nach der Eröffnung des Knochens wird ein entsprechend der Defektgröße zugeschnittenes Vlies auf den Defekt gelegt und festgeklebt oder angenäht. Dadurch sollen die Stammzellen im Defektbereich gehalten und langfristig ein besseres Ergebnis erzielt werden. Außerdem bestehen die Implantate meist aus knorpelstimulierenden Substanzen (z.B. Kollagen oder Hyaluronsäure). Es gibt auch zellfreie Gels, welche auf den Defekt appliziert werden können. 
© geistlich.de 

Seit 1985 wird diese Therapie durchgeführt. Laut aktuellen Empfehlungen ist sie für die kleineren vollschichtigen Knorpelschäden geeignet (2-3cm²). Mit speziellen dünnen Meißeln werden ca. 3mm große ca. 6mm tiefe Löcher in die Knochenlamelle geschlagen. Aus dem Knochen wandern mit dem Blut Stammzellen in den Defekt und bilden dann Faserknorpel, welcher den Defekt auffüllt. Nachteile der Therapie sind, dass der gebildete Faserknorpel dem normalen Gelenkknorpel unterlegen ist und das zu Beginn gute Ergebnis sich nach 3-7 Jahren durch Verschleiß wieder verschlechtern kann. Außerdem kommt es selten zu Knochenzysten der Verknöcherungen.

Eine ca. 4-6-wöchige Teilbelastung mit Bodenkontakt ist im Anschluss an die Operation notwendig. Förderlich ist eine begleitende Behandlung mit einer sogenannten Motorschiene (CPM-Schiene) zur passiven Bewegung des Gelenkes. 


Eine Weiterentwicklung der MF stellt die Nanofrakturierung dar. Die Eröffnung des Knochens erfolgt hier mit ca. 1mm dicken Drähten, die genau 9mm vorgebohrt werden. Hierdurch werden weniger Knochenzysten und ein besserer Regeneratknorpel erwartet.  Die Nachbehandlung entspricht der der Mikrofrakturierung.

Es handelt sich um ein Therapieverfahren, welches schon seit den 1980er Jahren angewandt wird. Bei vollschichtigen Knorpelschäden kann mit einer kleinen Fräse der Knochen im gesamten Defektbereich eröffnet werden bis feine Blutungen erkennbar sind. Stammzellen und Knochenmarkzellen wandern in den Defekt ein und es bildet sich Regeneratknorpel. Nachbehandlung und Komplikationsmöglichkeiten entsprechen denen der Mikrofrakturierung.

Seit 1985 wird diese Therapie durchgeführt. Laut aktuellen Empfehlungen ist sie für die kleineren vollschichtigen Knorpelschäden geeignet (2-3cm²). Mit speziellen dünnen Meißeln werden ca. 3mm große ca. 6mm tiefe Löcher in die Knochenlamelle geschlagen. Aus dem Knochen wandern mit dem Blut Stammzellen in den Defekt und bilden dann Faserknorpel, welcher den Defekt auffüllt. Nachteile der Therapie sind, dass der gebildete Faserknorpel dem normalen Gelenkknorpel unterlegen ist und das zu Beginn gute Ergebnis sich nach 3-7 Jahren durch Verschleiß wieder verschlechtern kann. Außerdem kommt es selten zu Knochenzysten der Verknöcherungen.

Eine ca. 4-6-wöchige Teilbelastung mit Bodenkontakt ist im Anschluss an die Operation notwendig. Förderlich ist eine begleitende Behandlung mit einer sogenannten Motorschiene (CPM-Schiene) zur passiven Bewegung des Gelenkes. 


Eine Weiterentwicklung der MF stellt die Nanofrakturierung dar. Die Eröffnung des Knochens erfolgt hier mit ca. 1mm dicken Drähten, die genau 9mm vorgebohrt werden. Hierdurch werden weniger Knochenzysten und ein besserer Regeneratknorpel erwartet.  Die Nachbehandlung entspricht der der Mikrofrakturierung.

Es handelt sich um ein Therapieverfahren, welches schon seit den 1980er Jahren angewandt wird. Bei vollschichtigen Knorpelschäden kann mit einer kleinen Fräse der Knochen im gesamten Defektbereich eröffnet werden bis feine Blutungen erkennbar sind. Stammzellen und Knochenmarkzellen wandern in den Defekt ein und es bildet sich Regeneratknorpel. Nachbehandlung und Komplikationsmöglichkeiten entsprechen denen der Mikrofrakturierung.

Autologe matrixinduzierte Chondrogenese

Bei diesem einseitigen Verfahren wird eine Kollagen-Membran (zellfreies Implantat) zusätzlich zu den o.g. knochenmarkstimulierenden Verfahren angewendet. Nach der Eröffnung des Knochens wird ein entsprechend der Defektgröße zugeschnittenes Vlies auf den Defekt gelegt und festgeklebt oder angenäht. Dadurch sollen die Stammzellen im Defektbereich gehalten und langfristig ein besseres Ergebnis erzielt werden. Außerdem bestehen die Implantate meist aus knorpelstimulierenden Substanzen (z.B. Kollagen oder Hyaluronsäure). Es gibt auch zellfreie Gels, welche auf den Defekt appliziert werden können. 

Es handelt sich um ein Therapieverfahren, welches schon seit den 1980er Jahren angewandt wird. Bei vollschichtigen Knorpelschäden kann mit einer kleinen Fräse der Knochen im gesamten Defektbereich eröffnet werden bis feine Blutungen erkennbar sind. Stammzellen und Knochenmarkzellen wandern in den Defekt ein und es bildet sich Regeneratknorpel. Nachbehandlung und Komplikationsmöglichkeiten entsprechen denen der Mikrofrakturierung.

Autologe matrixinduzierte Chondrogenese

Bei diesem einseitigen Verfahren wird eine Kollagen-Membran (zellfreies Implantat) zusätzlich zu den o.g. knochenmarkstimulierenden Verfahren angewendet. Nach der Eröffnung des Knochens wird ein entsprechend der Defektgröße zugeschnittenes Vlies auf den Defekt gelegt und festgeklebt oder angenäht. Dadurch sollen die Stammzellen im Defektbereich gehalten und langfristig ein besseres Ergebnis erzielt werden. Außerdem bestehen die Implantate meist aus knorpelstimulierenden Substanzen (z.B. Kollagen oder Hyaluronsäure). Es gibt auch zellfreie Gels, welche auf den Defekt appliziert werden können. 

Transplantation

Knorpel-Zell-Transplantation (ACT = autologe Chondrozytentransplantation)

Die Knorpelzelltransplantation als MACT (Matrixgekoppelte autologe Chondrozyten-Transplantation) ist ein Verfahren auf der Grundlage der Gewebezüchtung (Tissue Engineering), welches als Ziel die Knorpeldefektdeckung durch hyalinen Gelenkknorpel hat. Von Brittberg et al. wurde der klinische Einsatz der autologen Chondrozytentransplantation zur Behandlung von tiefen Knorpeldefekten des Kniegelenkes erstmalig 1994 beschrieben. Sie wurde kontinuierlich weiterentwickelt. Die heute verwendeten Verfahren stellen die 3. Generation der Knorpelzelltransplantation dar und können mittlerweile in bestimmten Fällen auch komplett arthroskopisch (minimalinvasiv) z.B. als Gel oder sogenannte Chondrosphären eingebracht werden. Sie ist vor allem für größere Knorpeldefekte 3. und 4. Grades ab 2,5cm² bis 10cm² geeignet.

Bei richtiger Indikationsstellung und korrekter Nachbehandlung sind gute und sehr gute Erfolge in ca. 80% zu erzielen. Das Knorpeltransplantat wird seitens der EU als Medikament eingestuft, so dass dieselben Auflagen bzgl. Wirksamkeitsnachweis etc. in Studien nachgewiesen werden mussten. Die durchführenden Ärzte müssen im Rahmen eines aufwändigen Verfahrens geschult und von der Bezirksregierung zugelassen werden. Auch der bürokratische Aufwand der Anwendung und Dokumentation ist hoch, so dass trotz nachgewiesener sehr guter Wirksamkeit diese Operationsmethode nur durch wenige Ärzte und Kliniken angeboten wird.

Sowohl operative Technik, als auch Anzüchtung im Labor und die anschließende Nachbehandlung sind für alle Beteiligten aufwändig und auch kostenintensiv. Bei korrekter Indikationsstellung und Dokumentation wird die Knorpelzelltransplantation am Knie in der Regel von den Versicherungsträgern übernommen. Für das Hüftgelenk bestehen ebenfalls gute Indikationen; am Sprunggelenk wird die ACT aktuell nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.

Methoden

© B. Braun Melsungen AG
© CO.DON AG

Bei diesem Eingriff wird in einer Operation ein Zylinder aus Knorpel und Knochen aus einem wenig belasteten Bereich des Kniegelenkes entnommen und in den Bereich des Knorpel (-Knochen)-Defektes eingeschlagen. Wie ein Dübel wird der Zylinder etwas größer gewählt (ca.1mm), um eine feste Verankerung im Defektbereich zu erzielen (pressfit). Dieses Verfahren ist insbesondere für Defekte mit einer Größe bis 2cm² gut anzuwenden und ist das ideale Verfahren zur Behandlung einer Osteochondrosis dissecans. Bei dieser phasenhaften Erkrankung kommt es einer Minderdurchblutung des Knochens mit nachfolgendem Absterben und auch Erkrankung des angrenzenden Knorpels. Im Endstadium löst sich ein Knorpel-Knochen-Fragment aus dem Verbund und bildet einen freien Gelenkkörper (Gelenkmaus). Da es sich hierbei um eine Erkrankung von Knorpel und Knochen handelt, ist die Transplantation eines Knorpel-Knochen-Zylinders die ideale Behandlung. Auch für andere Knorpelschäden mit Erkrankung des angrenzenden Knochens (z.B. Zysten) ist der OCT die geeignete Therapie. Aufgrund der knöchernen Einheilung ist eine Vollbelastung nach 6 Wochen erlaubt, Sportfähigkeit nach circa 3 Monaten.

Bei größeren Knorpelschäden ist auch die Verwendung von mehreren Zylindern möglich, die Anzahl ist aber begrenzt und die Übergänge zwischen den einzelnen Zylindern füllen sich mit Faserknorpel bzw. Narbengewebe, so dass ab einer Größe von ca. 2,5 cm² die nachfolgenden Verfahren ggf. mit Knochenaufbau empfehlenswerter sind.